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我的 HBSAG-陽性 HBEAG HBCAB也都是 還有 我的HBV-DNA 4.28*10 8 這病情嚴重嗎?

提問: 我的 HBSAG-陽性 HBEAG HBCAB也都是 還有 我的HBV-DNA 4.28*10 8 這病情嚴重嗎? 問題補充: 医师解答: 抗乙肝病毒選擇干擾素還是拉米夫定北京大學第一醫院教授 田庚善編輯同志:我是一位醫務工作者,也是《健康報·尋醫問藥》版的忠實讀者,今天特求助于貴欄目,希望能夠得到專家指點。  我表妹現年25歲,初三時(10年前)查出HBsAg陽性,乙肝小三陽,ALT持續正常,一直有低熱、疲倦乏力、肝區隱痛等癥狀,就診于多家醫院均認為轉氨酶正常,不需用藥治療,只需定期復查。自2004年1月出現乏力、低熱等癥狀加重,無黃疸,到蘭醫一醫院化驗檢查:HBsAg(+)、抗-HBc(+)、HBeAg(+)(乙肝大三陽)、ALT95U/L、HBV-DNA5.02×108copies/ml,血常規、肝脾B超、生化全部正常,膽紅素(直、間接)均正常。就診于甘肅數家大醫院,諸專家眾說紛紜,難以定奪,爭論與診療焦點和疑惑有以下幾點:  1.目前是否應該抗病毒治療?怎樣確定治療方案?  2.患者為母嬰垂直傳播(其母為乙肝大三陽),抗病毒治療應該選擇干擾素,還是拉米夫定?部分專家認為垂直傳播所致乙肝大三陽對于干擾素治療毫無反應,從臨床治療毫無意義;部分專家認為HBV-DNA復制水平高,應先用拉米夫定,然而該藥的YMDD變異令人恐懼,所以一直未敢用藥。今日懇求貴欄目能夠請國內肝病專家解答。   甘肅省蘭州市一醫務工作者關于讀者來信提出的問題,意見如下:據來信,患者最近的檢查結果為:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)HBVDNA5.02×108copies/ml,ALT95U/L,B超、血常規、其他生化檢查均正常。  1.既然血清ALT已異常,而且大于正常值兩倍以上,故應當進行抗病毒治療。  2.至于選擇干擾素還是拉米夫定,從病情上來看兩者均可以。兩者各有其優缺點:干擾素的優點是,它具有抗病毒及免疫調節雙重作用,療程相對較短,一般6~12個月就有可能考慮停藥,停藥后復發的機會少一些。缺點是,需要注射,不太方便,而且不良反應較大,除對血象的影響外,治療初期還可能有比較明顯的流感樣全身反應,有可能暫時影響病人的工作或學習,并且不是對所有病人都有效,也不是所有病人都適合用。拉米夫定的優點是,幾乎沒有任何不良反應,適合所有病人;而且是口服給藥,非常方便。缺點是,只有抗病毒作用而無免疫調節作用,療程需要很長,常需數年之久,而且應用一年左右,部分病人還會出現病毒變異耐藥,用藥的時間越長,耐藥的幾率越大,因此,很多病人及醫師對此顧慮重重,不敢應用。事實上這種顧慮有些過分。因為即使是變異耐藥,也僅僅說是“拉米夫定不靈了”,還是可以應用其他抗病毒的藥物(如干擾素,單磷酸阿糖腺苷,膦甲酸鈉,苦參素等),并且變異了的病毒的毒力常常不是更強而可能是更弱了。有時候病毒雖然變異了,但病人的轉氨酶還可能是正常的,繼續用藥有時還會取得好的療效。必須注意:即使是耐藥了,也不要輕易停藥,最好在加用其他抗病毒藥物取得療效后再停藥,這樣更安全一些,特別是失代償肝硬化患者,更不要輕易停藥,否則有可能導致病情惡化,甚至死亡。  以上是以前的情況,最近的情況又有一些變化,這主要是由于新核苷類似物已有可能臨床應用。這類藥物中有一些是對拉米夫定的耐藥變異株有很好作用的。例如,阿德福韋,它不但對拉米夫定的耐藥變異株有很好的作用,而且不良反應也不太嚴重,除劑量較大、療程較長時會有一定的腎臟毒性外,并無其他的嚴重不良反應。特別是它的耐藥發生率很低,用藥一年可無耐藥發生,用至兩年也僅少數耐藥。此藥目前在香港,國外均可買到,但價格太貴,每日約需80元之多。故尚難普遍應用。但此藥已在國內進行臨床試驗,預計不久可能有多家藥廠投入生產,屆時價格將不會太貴。所以,目前應用拉米夫定較以前更為安全。因為,應用的頭半年不會出現耐藥,用至一年,也僅僅16%~20%的病人會出現耐藥,到那時,再考慮換藥。  至于本病人到底用什么最好,則要根據病人的具體情況仔細考慮并與病人及其家屬商量后決定,如病人的經濟情況(有無可能長期負擔藥費),病人的工作或學習情況(有無可能短期離開工作或學習),病人的身體情況(有無可能耐受不良反應)以及思想情況(對某種療法的顧慮多大)等。  另外,還必須強調,目前所有的抗乙肝病毒的藥物對肝細胞核內的共價結合的閉合的環狀的乙肝病毒核酸(cccDNA)均無清除作用,而cccDNA又是乙肝病毒復制的模板,只要cccDNA不被清除,乙型肝炎就有復發的可能,因此,無論應用何種藥物,都是療程越長,復發的機會越小。至于到底用到什么時候再停藥才可以保證不再復發,還需要進一步研究。目前看來,似乎用到HBsAg陰轉,抗-HBs陽轉就可以了。當然,對于已有HBVDNA整合的病人來說,還得研究其他標準,因為,這種病人,即使病毒已被徹底清除了,血中的HBsAg仍會持續陽性的。  至于是母嬰傳播,還是非母嬰傳播,治療原則都是一樣的,只不過母嬰傳播的遠期療效常更差一些,療程最好更長一些。
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